• 1. Колко и какви антитела създават обичайно прилаганите в България ваксини срещу SARS-CoV-2 и какво е значението им за здравето на реципиента? От кои варианти на коронавируса предпазват? Колко време след ваксинирането се задържат?

  Дългосрочната защита от вирусни инфекции, в т.ч. от SARS-CoV-2, се осъществява интегрално от хуморалните и клетъчни механизми на адаптивния имунитет. Тук се отнасят: антителата, образувани от вирус-специфични В-клетки, вирус-специфичните T лимфоцити, както и дълго живеещи В- и Т-клетки на имунната памет. Антителата имат защитен ефект срещу свободния вирус и могат да предотвратят инфекцията преди вирусът да е проникнал в клетките-мишени или, най-малкото - да намалят вирусния товар и оттам – тежестта на последвалата инфекция. Ваксините имитират реална вирусна инфекция и един от ефектите им е генериране на антитела срещу ваксиналните антигени на S1 протеина. Дълго време на полуживот и, съответно – защитен ефект имат антителата от клас IgG и IgA. При това, протективно значение имат само т.нар. неутрализиращи антитела, насочени към към рецептор-свързващия участък от спайк-протеина (RBD), чрез който SARS-CoV-2 взаимодейства с таргетните клетки в човешкия организъм (епителни клетки в белия дроб и други, експресиращи АCE2 рецептор). Точно тези антитела се синтезират в организма след ваксиниране с трите най-широко приложени у нас ваксини (Pfeizer, Moderna, Astra-Zeneca). При индивиди, преболедували от COVID-19, вирусът индуцира антитела срещу всевъзможни вирусни антигени, освен S1, но на практика много малко от тях имат отношение към протективния отговор. Публикуваните мащабни проучвания за ефекта на използваните ваксини показват сравними нива и динамика на вирус-специфичните антитела. Данните от клинични проучвания съобщават за индуциране на неутрализиращи антитела при над 90% от имунизираните. Вирус специфични антитела от клас IgG и IgA се откриват повече от една година след ваксиниране, потвърдено и от нашите собствени проучвания. При това нивото им след третия месец остава сравнително постоянно , което отразява най-вероятно повтарящи се безсимптомни срещи с вируса. Сравнението между нивата на вирус-специфични IgG и IgA антитела при ваксинирани и инфектирани индивиди показва по-високи и по-трайни нива след ваксинация, както и след хибридна експозиция (преболедуване + ваксинация).

  Използваните до сега ваксини бяха насочени срещу оригиналния вирус (Ухан) и предпазваха ефективно от тежко протичаща инфекция, причинена от него и последвалите варианти. Първият вариант, който значително се отличаваше по структурата на своя RBD участък беше Омикрон, като своевременно направените изпитвания за неутрализиращия ефект на оригиналните ваксини показаха задоволителен ефект по отношение предотвратяването на тежки форми на инфекцията и свързаната смъртност. При ХВВ вариантите на Омикрон генетичното отдалечаване и рискът от имунно бягство значително нараснаха, което наложи разработването на хибридните ваксини и адаптираните ваксини срещу подвариант XBB 1.5. Последната е напълно ефикасна срещу най-новия вариант BA.2.86 тъй като генетичната му близост с линията XBB е значително по-голяма, отколкото с изходния вариант.

• 2. Какво представлява Т-клетъчният имунитет и какво е неговото значение за здравето на човека при вирусни атаки и в частност – от SARS-CoV-2 в различните му варианти?

  Вирусът е вътреклетъчен микроорганизъм, който се нуждае от човешките клетки, за да се размножава и разпространява. Веднъж проникнал в клетките-мишени, вирусът може да се елиминира само заедно тях. Това се осъществява от Т-лимфоцити с цитотоксична активност. Т-клетъчният имунитет ограничава разпространението на вируса в организма и предотвратява тежките форми на COVID-19. След острата инфекция, в продължение на месеци до една година в периферната кръв се откриват вирус – специфични Т лимфоцити с цитотоксична активност, които при достатъчно високи концентрации могат да осигурят защита срещу повторна инфекция ^[1,2]. Още по-продължително време (вероятно години наред) могат да се открият дълго живеещи вирус-специфични клетки на имунната памет, които при повторна среща с вируса осигуряват бърза и ефикасна защита. За разлика от В-клетките, вирус-специфичните Т-лимфоцити разпознават много къси пептиди, т.е. – малки участъци от S1 протеина, които е по-малко вероятно да бъдат засегнати от точкови мутации. Поради това, Т-клетъчният имунитет, индуциран с оригиналните ваксини, остава в голяма степен ефикасен и срещу последвалите варианти ^[3}.

• 3. Кои са най-застрашените възрастови групи лица от заразяване и летален изход на заболяване от SARS-CoV-2 и защо е така?

  Най-застрашени от инфекцията със SARS-CoV-2 са всички лица с някаква форма на имунен дефицит – първичен, възрастово обусловен или вторичен като: лицата с хронична HIV инфекция, трансплантираните, лицата с онкологични и онкохематологични заболявания, подложените на химиотерапия, лъчетерапия и всякакъв вид продължителна имуносупресираща терапия, както и лицата с тежки хронични заболявания, в т.ч. белоробни, сърдечно-съдови, диабет 1-ви и 2-ри тип, затлъстяване, бъбречна и чернодробна недостатъчност, бременните, живеещите в социални институции. Възрастта остава най-сериозният рисков фактор, като големи епидемиологични проучвания показват, че рискът от летален изход от инфекцията нараства 25 пъти в групата 50–64 г., 60 пъти – в групата 65–74г., 140 пъти – в групата 75–84 г и 340 пъти при хората над 85 г. ^[4]

• 4. Налага ли се децата да бъдат ваксинирани?

  Ваксиниране на децата е възможно от 6-месечна възраст. Водещият мотив за това е предпазването им от тежко заболяване, хоспитализация и непредвидими усложнения като цитокинова буря и мултиорганен възпалителен синдром. Децата с вродени и хронични заболявания (първичен имунен дефицит, генетични синдроми, изоставане в НПР, диабет, бронхиална астма, затлъстяване и пр.) са изложени на значително по-голям риск, но тежко протичане се наблюдава и при напълно здрави деца, поради незрелостта на имунната система. Данните за смъртност при децата варират между 0.4 - 9%, но само на база хоспитализирани случаи. Ваксинирането дава възможност за пълноценно участие в учебния процес, безпрепятствено посещение на детски заведения, спортни и други колективни занимания. Не на последно място, ваксинирането елиминира възможността за заразяване на членове от семейството с повишен риск от тежко протичане, като се има предвид, че честотата на безсимптомно протичаща инфекция и продължително отделяне на вируса сред децата е висока.

• 5. Налага ли се и защо поставянето на следващи ваксинационни дози, след като е осъществен пълният ваксинационен кур?. Ваксините явяват ли се ефикасно средство за постоянна или трайна защита срещу SARS-CоV-2?

  Както беше посочено по-горе, ваксините индуцират имунен отговор, аналогичен на протективния имунен отговор в реални условия. Това означава: генериране на антитела и ефекторни Т-лимфоцити, чиито концентрации в периферната кръв намаляват с отстраняването на антигенния товар, генериране на регулаторни Т клетки, които потискат неспецифичното възпаление, придружаващо всеки имунен отговор и, най-важното – генериране на дълго-живеещи паметови В- и Т-лимфоцити, които рециркулират през вторичните лимфни органи и в периферната кръв в очакване на среща с вируса. Ако такава настъпи, те се активират, намножават се числено и много бързо придобиват качества на ефекторни и антитяло-продуциращи клетки. Така в рамките на 24 – 48 часа се осигурява оптимална протекция. Паметовият пул може се самоподдържа без външен стимул, като времето му на полуживот различно и зависи от индуциращия антиген. Т.напр. имунната памет срещу вируса на едрата шарка е активна през целия живот, реимунизации срещу дифтерия и тетанус се правят през 10 г., имунната памет срещу SARS е с трайност 5-10 г., а проучванията за SARS-CoV-2-специфичните паметови клетки (в т.ч. наши собствени) потвърждават наличието им до две години след имунизацията. Това, за което служи реимунизацията е да активира и да предизвика намножаване и диференциация на паметовите клетки, така че да се поддържа оптимално ниво антитела и ефекторни Т-лимфоцити, съответно – трайна защита. С други думи – ваксинирането генерира паметовия пул, а реваксинирането го поддържа в оптимална за защита численост и функционална готовност.

• 6. Какви са предимствата на ваксината и създадените чрез апликирането й имунитет/антитела пред имунитета/антителата, създадени след преболедуване от SARS-CoV-2?

  Основната разлика между имунния отговор след ваксиниране и след естествена инфекция е, че ваксината се прилага на клинично здрави лица, по строго определена схема и в строго определена дозировка, което гарантира генериране на протективен имунен отговор , т.е. – ефективна имунна памет. От друга страна, инфекцията, в зависимост от много обстоятелства, но най-вече – тежестта на протичане, генерира вариращ по сила и качество имунен отговор.

  Има наблюдения, че по-тежкото протичане води до образуване на по-високи нива вирус-специфични антитела, но, същевременно – количеството им в периферната кръв спада много по-бързо от това при ваксинирани лица. Въпреки, че инфекцията индуцира антитела и Т-лимфоцити срещу съвкупността от всички вирусни антигени, а не само – антигени от S1 рецептора, от практическа гледна точка най-важно е наличието на RBD1-специфични антитела, защото те блокират навлизането на вируса в клетките на гостоприемника. Най-съществената отлика е, че небалансираният имунен отговор при една тежка инфекция напълно компрометира формирането на имунна памет, както поради цитокиновия дисбаланс, така и поради доминирането на регулаторни Т-субпопулации с изразена супресорна активност.

• 7. Поставянето на ваксина гарантира ли предпазването от зараза с вируса SARS-CoV-2 или от боледуване в резултат на заразяването?

  Поставянето на ваксина не гарантира в 100% от случаите предпазването от заразяване с вируса, нито липсата на каквито и да било симптоми при евентуално заразяване, особено с вариантите на Омикрон. Съгласно КХП, ваксината гарантира намаляване на вирусния товар, проникващ в организма при заразяване, и – оттам по-лесно справяне с инфекцията, когато такава настъпи. Това означава – безсимптомно или леко протичане, не водещо до хоспитализация и усложнения и, не на последно място, избягване проявите на дълъг Ковид-19.

• 8. Ваксините или нефармакологичните мерки (маски, подходяща дистанция, лична хигиена и дезинфекция) са средството за превенция срещу разпространение на SARS-CoV-2?

  Това са две взаимно допълващи се стратегии, когато става въпрос за нов вирус с пандемично разпространение. И двете имат място, когато се прилагат в подходящо съотношение и в зависимост от епидемичната обстановка и еволюцията на вируса. Както показа опитът в България, стриктното прилагане на нефармакологичните мерки през пролетта на 2020 г., когато не разполагахме с ваксини, предотврати първата тежка вълна, донесла изключително висока смъртност в Западна Европа. Социалното дистанциране, обаче, не намалява броя на податливите на зараза индивиди и не може да се прилага безкрайно, поради сериозните икономически и социални последици. Научно е доказано, че репродуктивното число на вируса се повлиява само при достатъчно високо ваксинационно покритие, комбинирано с нефармакологични мерки. По-специално, приоритизирането на ваксинирането при възрастното население (60+) e по-ефикасно, когато едновременно се прилага социално дистанциране за цялото население ^[5] . Ваксинирането само по себе си е в състояние да намали значимо инфектираната популация. Теоретично, високи темпове на ваксинация и максимално ваксинационно покритие биха спрели разпространението на вируса. В реални условия, обаче, ефективността на ваксините не е 100%, темповете на ваксиниране не винаги са задоволителни и най-важно – вирусът мутира, поради което постигането на т.нар. колективен имунитет остава хипотетично ^[6]. При тези условия (и понастоящем) преимущественото имунизиране на възрастните и рискови контингенти с адаптирана ваксина, комбинирано с разумни мерки за социално дистанциране е работещият вариант.

^1. Tan Y, Liu F, Xu X, et al. Durability of neutralizing antibodies and T-cell response post SARS-CoV-2 infection. Front Med. 2020 Dec;14(6):746-751

^2. Liu C, Yu X, Gao C, et al. Characterization of antibody responses to SARS-CoV-2 in convalescent COVID-19 patients. J Med Virol. 2021 Apr; 93 (4):2227-2233. doi: 10.1002/jmv.26646.

^3. Goldblatt D, Alter G, Crotty S, Plotkin SA. Correlates of protection against SARS-CoV-2 infection and COVID-19 disease. Immunol Rev. 2022 Sep;310(1):6-26. doi: 10.1111/imr.13091.

^4. CDC 24/7 Saving Lives, protecting people. Last Updated Feb. 9, 2023 Source: National Center for Immunization and Respiratory Diseases (NCIRD), Division of Viral Diseases https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html

^5. Guerstein S, Romeo-Aznar V, Dekel M, Miron O, Davidovitch N, Puzis R, Pilosof S. The interplay between vaccination and social distancing strategies affects COVID19 population-level outcomes. PLoS Comput Biol. 2021 Aug 20;17(8):e1009319.

^6. Saha S, Samanta G, Nieto JJ. Impact of optimal vaccination and social distancing on COVID-19 pandemic. Math Comput Simul. 2022 Oct;200:285-314.